Anamnese | Instituut Eefje

Instituut EefjeANAMNESE FORMULIER

Dit anamneseformulier bevat een uitgebreid assortiment aan vragen; gaande van heel algemene vragen en gegevens tot huidgerelateerde vragen. Gelieve dit formulier zo correct mogelijk in te vullen. De gegevens worden in alle discretie bewaard. Aan de hand van het ingevulde formulier kan ik een beter zicht krijgen op de toestand van uw huid. In ruil voor uw tijd en interesse krijgt u een gratis, gepersonaliseerd behandelingsplan toegestuurd met aangepast huid- en productadvies.

1. Algemene gevevens

E-mailadres (verplicht)

Naam (verplicht)

Adres (verplicht)

Postcode (verplicht)

Stad (verplicht)

Leeftijd (verplicht)

Geslacht (verplicht)

Huisarts (verplicht)

Telefoonnummer huisarts (verplicht)

2. Medische gegevens

Gebruikt u medicijnen, zoja, welke medicijnen?

Bent u reeds in behandeling bij een arts of dermatoloog? Welke behandeling(en) worden uitgevoerd?

Heeft u een allergie voor producten?, zoja, welke allergieën?

Heeft u bepaalde medische klachten; duidt aan:

Lever- of nierproblemen

Diabetes

Ademhalingsproblemen

Koortsblaasjes

Epilepsie

Hartproblemen

Schildklierproblemen

Hoge/ lage bloeddruk

3. Algemene gezondheidsgegevens

Geef een cijfer tussen 0 en 10 voor uw algemene gezondheid (0 = zeer ongezond, 10= heel gezond) (verplicht)

Maakt u gebruik van anti-conceptie, zoja, welk anti-conceptiemiddel is van toepassing?

Bent u in uw menopauze, zoja, neemt u hiervoor medicatie?

Ervaart u op dit moment stress? (Geef een score tussen 0 & 10, gaande van 0 = geen stress, 10 = heel veel stress) (verplicht)

Specificeer uw huidige werksituatie: (buiten/binnen, dag/nacht, vast/variabel, airco/radiostraling, computerschermen … )

Heeft u voldoende nachtrust? Hoeveel uren gemiddeld?

Heeft u voldoende beweging?

Wat zijn uw hobby’s of sport?

Drinkt u voldoende water, hoeveel?

Rookt u? Hoe frequent?

Heeft u een evenwichtig eetpatroon? (voldoende variatie, gezonde voeding, fruit, groenten …)

Bent u op dieet, zoja, welk dieet?

Maakt u gebruik van voedingssupplementen? Extra vitamine innames?

4. Zon

Gaat u vaak intensief zonnen (meer dan een uur in de zon liggen?)

Maakt/maakte u (ooit) gebruik van zonnebank?

Gebruikt u zonnebescherming, zoja, in welke frequentie? (enkel in de zomer, dagelijks, in het begin van de zomer … ?)

Heeft u last van zonne-allergie?

5. Algemene huidcondities

In welke mate bent u tevreden over uw huidige huidconditie? (0= heel ontevreden, 10= heel tevreden)

Na het reinigen voelt uw huid droog/trekkerig aan

Na het reinigen glimt/glanst uw huid?

In welke mate ervaar je acné?

Acné, hormonaal? Ne eten bepaalde voeding … ??

In welke mate ervaar je pigmentatie op je huid?

Welke huidaandoening(en) zijn voor jou van toepassing:

Hyperpigmentatie

Ouderdomsvlekjes

Fijne lijntjes/rimpels

Acné/acnélittekens

Zonneschade

Vergrote poriën

Verslapte huid

Maakt u reeds gebruik van verzorgingsproducten ('s morgens)?

Reiniging

Serum

Oogverzorging

Dagcreme

SPF Factor

Make-Up

Maakt u reeds gebruik van verzorgingsproducten ('s avonds)?

Reiniging

Peeling

Serum

Masker

Oogverzorging

Nachtcreme

Bent u tevreden over deze producten? Opmerkingen?

Hoe frequent ondergaat u een behandeling in het instituut?

Welk eindresultaat heeft u voor ogen bij een behandeling in het instituut?

Wat zijn in het algemeen uw verwachtingen van een skincare ?

Ik verklaar kennis genomen te hebben met volgende zaken in verband met mijn behandeling & thuisverzorging:
• Alle voorgaande vragen werden naar waarheid en in vertrouwen ingevuld
• Zonnen of zonnebank hebben nefaste resultaten op mijn behandeling. Bovendien moet het worden vermeden tot 7 dagen voor en na de behandeling.
• Naast zonnen, is ook roken of ongezonde levensstijl nefast voor mijn resultaten die ik voor ogen heb.
• Het gewenste resultaat zal er enkel komen in combinatie met frequente salonbehandelingen, in combinatie met de juiste thuisverzorgingsproducten en het juist opvolgen van het voorgeschreven advies.

Instituut EefjeANAMNESE FORMULIER

1. Algemene gevevens

2. Medische gegevens

3. Algemene gezondheidsgegevens

4. Zon

5. Algemene huidcondities

Contacteer me

Molstenstraat 5
8780 Oostrozebeke

0472 78 88 81

info@instituut-eefje.be

Instituut EefjeANAMNESE FORMULIER

1. Algemene gevevens

2. Medische gegevens

3. Algemene gezondheidsgegevens

4. Zon

5. Algemene huidcondities

Contacteer me

Molstenstraat 58780 Oostrozebeke

0472 78 88 81

info@instituut-eefje.be

Molstenstraat 5
8780 Oostrozebeke